Bulletin

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Bulletin de demande d'adhésion au CSLG 45 - Saison 2024-2025

Please complete all required fields!

Valable du 1^er septembre 2024 au 31 août 2025.

Ce formulaire vous permet de demander votre adhésion au CSLG 45, dans une ou plusieurs activités.
Une fois complété, il génère une fichier pdf qu'il vous faut imprimer et remettre au responsable de la section principale, accompagné de votre règlement, certificat médical et copie de pièce d'identité. Les champs marqués (*) sont requis. Ne remplissez qu'une fois le formulaire, si vous souhaitez effectuer une modification, merci d'adresser un message par la page "Nous contacter".

Étiez-vous adhérent au cours de la saison précédente ?*

OUI
NON Entrée non valide

Avez-vous déjà adhéré à la FCD*

NON
OUI Entrée non valide

Cette saison êtes-vous adhérent d’un autre club de la FCD ?*

NON OUI Entrée non valide

Votre prénom*

Merci de saisir votre prénom.

Date de naissance*

-- Entrée non valide

Votre nom*

Merci d'indiquer votre nom.

Lieu de naissance*

Entrée non valide

Civilité*

Mme M. Entrée non valide

Code postal de votre lieu de naissance*

Entrez le code postal de la commune de naissance svp

Votre adresse (numéro, rue)*

Entrée non valide

Votre ville*

Entrée non valide

Votre téléphone*

Saisissez votre numéro de téléphone, sans espace, ni point.

Votre code postal*

Entrez votre code postal, merci.

Votre e-mail*

Adresse mail non valide.

Confirmation e-mail*

Adresse mail non identique.

Personne à contacter en cas d’urgence *

Entrée non valide

Téléphone personne contact urgence

Entrée non valide

Photo d'identité*

Entrée non valide

Votre statut*

DEF 11 - Officier
DEF 12 - Sous-offficier
DEF 13 - militaire du rang
DEF 14 - Civil
DEF 15 - Personne défense en congé > 6mois

DEF 21 - Réserviste/Retraité militaire
DEF 22 - en Retraité civil
DEF 23 - Ancien civil ou militaire
DEF 24 - Famille
DEF 25 - Extérieur à la défense

Entrée non valide

Établissement MINARM

Entrée non valide

Exercez-vous une fonction particulière au sein du CSLG 45

OUI
NON Entrée non valide

Si oui laquelle

Président 1
Trésorier général 2
Secrétaire général 3
Vice président 4

Trésorier adjoint 5
Secrétaire adjoint 6
Bénévole encadrant ou animateur 7

Entrée non valide

Déclaration d'honorabilité

La licence que je sollicite auprès de la FCD, me permet d’accéder aux fonctions de dirigeant, d’animateur, arbitre, juge, formateur ou bénévole d’un club, d’une ligue ou de la fédération offrant des activités physiques, sportives ou culturelles au sens des articles L.212-1 et L.322-1 du code du sport et/ou aux fonctions d’arbitre au sens de l’article L.223-1 du code du sport.

À ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la fédération aux services de l’État afin qu’un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l’article L. 212-9 du code du sport soit effectué.
Dans l’hypothèse où le contrôle mettrait en évidence une condamnation incompatible avec les fonctions exercées, une notification me sera adressée, ainsi qu’à la fédération et au club au sein duquel j’exerce comme dirigeant, animateur, arbitre, juge, formateur ou bénévole. Je serai alors dans l’obligation de quitter mes fonctions. À défaut, une sanction pénale pourra être prononcée en application des articles L.212-10 et L.322-4 du code du sport.
Je suis dirigeant, animateur, arbitre, juge, formateur ou bénévole du club. j’ai compris et j’accepte ce contrôle.

Entrée non valide

Etes-vous en situation de handicap ?

NON OUI Entrée non valide

Etes-vous souffrant d’une affection longue durée ALD assurée à la CNMSS

NON OUI Entrée non valide

Entrée non valide

En tant que majeur, certifie avoir remis le certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique en compétition des disciplines à contraintes particulières. (Validité annuelle). Entrée non valide

En tant que majeur, certifie avoir remis l’attestation de réponse négative à l’ensemble des rubriques du « Questionnaire Santé - FCD » de la saison 2024/2025, pour la pratique d’activité physique et sportive d’entretien-loisirs ou de compétition, hors disciplines sportives à contraintes particulières (uniquement l’attestation, pas le questionnaire si toute réponse négative). Entrée non valide

En tant que mineur, certifie avoir remis l’attestation, écrite conjointement par moi-même et les personnes exerçant l’autorité parentale, de réponse négative à l’ensemble du questionnaire relatif à mon état de santé, pour la pratique de la ou des activités physiques et sportives, hors disciplines sportives à contraintes particulières. Entrée non valide

NB : Lorsqu’une réponse au questionnaire de santé conduit à un examen médical, la présentation d’un certificat médical, attestant l’absence de contre-indications à la pratique sportive, est obligatoire.

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts, du règlement intérieur et des règlements internes de l’association et m’engage à les respecter. Entrée non valide

Je reconnais avoir pris connaissance des garanties minimales souscrites par la FCD auprès de la GMF/SAUVEGARDE Entrée non valide

Je reconnais avoir pris connaissance des garanties complementaires proposées proposées par la FCD auprès de la GMF/SAUVEGARDE Entrée non valide

Je souscris à la garantie complémentaire 1.
Je souscris à la garantie complémentaire 2.

Je souscris à la garantie complémentaire 3.
Je ne souscris pas à ces garanties complémentaires.

Entrée non valide

Je reconnais accepter les risques inhérents à la pratique des activités pratiquées. Entrée non valide

Je renonce à mon droit à l'image et autoriser toutes publications comportant ma photo qui pourrait être utilisée dans le cadre de la communication de l’association. Entrée non valide

Je reconnais avoir été tenu(e) informé(e) de l’existence de garanties relatives à l’accompagnement juridique et psychologique, ainsi qu’à la prise en charge des frais de procédure engagés par les victimes de violences sexuelles, physiques et psychologiques. Entrée non valide

Vos données sont indispensables pour assurer le traitement et l’obtention de la licence FCD. Elles sont destinées aux services de la FCD, et de la Ligue Centre-Val de Loire FCD, et peuvent être utilisées pour vous tenir informé des activités et des propositions de la FCD ou de la Ligue.
Vous pouvez à tout moment intervenir auprès du club pour modifier les informations qui vous concernent.
Vos données sont conservées pendant toute la durée de la délivrance de votre licence à la FCD et sont ensuite effacées au plus tard 3 ans après la dernière année de prise de licence à la fédération.
Un délégué à la protection des données a été nommé : Marie-Claude RENAUD
m-c.renaud@lafederationdefense.fr suppléant Fabien BOSSUS f.bossus@lafederationdefense.fr.
Vos données ne sont jamais vendues ni communiquées à des tiers.

Activités Choisies*

Loisirs créatifs
Badminton
Culture physique
Danse
Football
Cyclisme
Musique
SMA Self Défense 60€
Tai Ji Quan 30€ Entrée non valide

Entrée non valide

User PDF

Les adhésions pour la saison 2024 - 2025 ne sont pas encore ouvertes ! le formulaire en ligne n'est pas encore fonctionnel.

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